Evaluación de Substancias

Responsabilidad Financiera

Entiendo que soy responsable de todos los costos asociados con mi participación en este programa/clase. Todos los pagos deben realizarse según lo establecido al momento de la inscripción y deben estar completamente pagados para recibir crédito o un certificado de finalización. Reconozco que el incumplimiento de las obligaciones de pago puede resultar en la suspensión o terminación del programa.

En caso de una disputa de pago, contracargo o reclamación financiera iniciada a través de un banco, compañía de tarjeta de crédito o entidad legal, autorizo a Atlas Counseling & Education LLC a proporcionar cualquier documentación necesaria para responder y resolver la disputa. Esto puede incluir, entre otros, comprobante de pago, registros de asistencia a clases, comunicaciones escritas y acuerdos firmados que reconozcan mi inscripción y responsabilidad de pago. Entiendo que esta divulgación se limita únicamente a la información necesaria para verificar la legitimidad de la transacción y no constituye una divulgación de información terapéutica o clínica confidencial.

Al participar en este programa, reconozco y acepto estos términos financieros.

Revocación

Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento mediante una solicitud por escrito a Atlas Counseling & Education LLC, excepto en la medida en que ya se haya tomado alguna acción basada en esta autorización.

Aviso al destinatario

Esta información ha sido divulgada a usted a partir de registros protegidos por las normas federales de confidencialidad (42 CFR Parte

Estas normas federales prohíben que usted realice cualquier divulgación adicional de esta información a menos que esté expresamente permitida por el consentimiento por escrito de la persona a la que pertenece o según lo permita la ley bajo 42 CFR Parte .Firma / Si está firmado por un representante autorizado, proporcione la relación con el cliente

Modo de firma seleccionado: dibujo. Dibujar requiere un mouse o un panel táctil. Para la accesibilidad con teclado, seleccione "Escribir o cargar".

Representante autorizado, proporcione la relación con el cliente.

Casilla para continuar al pago de la Evaluación de Abuso de Sustancias

Quiero explicarte algo muy importante antes de que completes tu pago.

Al inscribirte en nuestros servicios, estás confirmando que tienes autorización para usar la tarjeta y que eres responsable de elegir el programa correcto que te pidió la corte, tu oficial o tu abogado. Nosotros no determinamos qué programa necesitas, esa responsabilidad es tuya.

Todos los pagos son finales y no hay reembolsos. Esto incluye si te inscribes en el programa incorrecto, si no asistes, o si no completas el programa.

También es importante que sepas que no debes hacer una disputa o contracargo con tu banco sin primero comunicarte con nosotros para intentar resolver el problema.

Si llegara a ocurrir una disputa, autorizas a Atlas Counseling & Education a usar la información mínima necesaria, como comprobantes de pago, acuerdos firmados y comunicaciones, para responder al banco. Todo esto se hace respetando las leyes de privacidad como HIPAA.

Y por último, iniciar un contracargo no elimina tu responsabilidad de pago. Aún seguirías siendo responsable del servicio que se te ofreció.